O uso do neuroestimulador
medular (NM) no controle da dor está fundamentado na teoria
do portão da Dor (“Gate control”) de Melzack
e Wall (1965). Os mecanismos de controle da dor com o sistema
de NM são variados (Oakley e Prager 2002). Em 1967 Shealy
e colaboradores descreveram pela primeira vez o alívio
da dor crônica intratável, através de um implante
de eletrodo sobre a medula. Este eletrodo funcionava com estímulos
elétricos a base de radiofreqüência e foi utilizado
por via subaracnóide em um paciente com câncer (Shealy
et al. 1967). Desde o trabalho inicial de Shealy o sistema de
neuroestimulação medular evoluiu consideravelmente
e atualmente se estuda a morfometria medular para melhor definição
dos sistemas de neuromodulação (Feierabend 2002).
As indicações iniciais para tratamento exclusivamente
da dor crônica foram ampliadas e a indicação
do tratamento com o Neuroestimulador Medular incluem atualmente
também o tratamento de outras patologias, como distúrbios
do movimento, doença vascular periférica e coronariopatias
(Di Pastenna et al. 2000, Bueno et al. 2001, Kay et al. 2001).
A introdução do método da neuroestimulação
foi uma significativa mudança na abordagem do tratamento
cirúrgico da dor crônica (Siegfried e Lazorthes
1982). O tratamento cirúrgico da dor crônica baseava-se
até a introdução da neuroestimulação
em métodos neuroablativos (destrutivos). O conceito da
neuromodulação do sistema nervoso foi introduzido
por Wall e Sweet em 1967 (Long 1998).
A maior parte das condições dolorosas que apresentam
melhora com o uso do sistema de neuroestimulação
medular (NM) podem ser classificadas em dores neuropáticas
ou dores neurogênicas. Ambas as condições
estão associadas com distúrbios da sensibilidade
periférica provocadas por alterações funcionais
de fibras aferentes ou por alterações centrais
secundárias (dores por destruição ou alteração
do tecido nervoso). A desaferentação ou deaferentação
representa uma perda significativa de fibras nervosas aferentes
(que levam os estímulos ao cérebro) levando a
situações clínicas de dor de grande intensidade
normalmente denominadas de dores neuropáticas (Long 1998).
A dor que tem origem em processos patológicos em tecidos
diferentes do tecido nervoso tem menos chance de apresentar
resposta positiva ao implante do sistema de NM. Esta dor é
conhecida como nociceptiva e envolve a ativação
de receptores nociceptivos específicos. Exemplos de dores
nociceptivas são as dores de origem miofascial, do sistema
ósseo ou que tem uma origem inflamatória. Estas
dores não respondem bem ao uso do sistema de NM.
A dor central de origem supra-espinhal (síndrome talâmica)
também não responde bem ao implante do sistema
de NM. A estimulação cerebral profunda parece
ser uma alternativa de tratamento para dor neuropática
central supra-espinhal (Tasker e Vilela Filho 1995, Blond et
al. 2000). O sistema de estimulação cortical (do
cérebro) epidural parece ser a melhor alternativa para
dores neurogênicas centrais supra-espinhais, apesar de
suas indicações ainda não estarem totalmente
definidas (Long 1998, Drouot et al. 2002).
A análise dos trabalhos de longo prazo indica uma significativa
melhora no quadro de dor inicial. A melhora acontece principalmente
nos casos de dor neuropática e em especial aquelas associadas
a múltiplas cirurgias na coluna vertebral (Siegfried
e Lazorthes 1982, Barolat 1993, North et al. 1993, Lazorthes
et al. 1995, Devulder et al. 1997, Long 1998).
O custo do sistema de NM é maior no curto prazo, mas
a medida que o tempo passa o custo final é menor, com
melhor relação custo-benefício quando o
sistema de NM é comparado com outros tratamentos (Kupers
et al. 1994). Na Bélgica houve retorno ao trabalho de
31% de pacientes com dores neuropáticas (n = 155) (Van
Buyten et al. 2001). Os custos do sistema de NM são menores
que outros tratamentos (Devulder et al. 1997) e nos casos de
eficiência comprovada o sistema de NM se paga em 2,1 anos
(Bell et al. 1997).
Estudos randomizados prospectivos demonstram a superioridade
do sistema de NM no tratamento das dores associadas com a síndrome
pós-laminectomia (várias cirurgiass na coluna
vertebral) sobre outros tratamentos neurocirúrgicos (North
et al. 1994). Existe melhora acima de 50% nas queixas de dor,
de acordo com a escala visual analógica (EVA) em pacientes
bem selecionados (Kavar et al. 2000). O sistema de NM é
economicamente superior a qualquer outro tratamento na abordagem
terapêutica da distrofia simpática reflexa. A medicina
baseada em evidências indica o bom resultado do tratamento
com a NM, de acordo com estudo randomizado e prospectivo (Kemler
e Furnee 2002).
O sistema de NM funciona eficaz e melhor principalmente no
controle da dor. A dor relacionada com a síndrome de
falência da coluna vertebral, pós-múltiplas
cirurgias na coluna vertebral (“failed-back syndrome”
– síndrome pós-laminectomia) é que
a melhor melhora o sistema de NM (Barolat 1993, Lazorthes et
al. 1995, Long 1998, Seagal et al. 1998). A dor secundária
a esclerose múltipla, doença vascular periférica,
distrofia simpática reflexa e polineuropatia diabética
respondem bem ao sistema de NM. As dores relacionadas com lesão
de cauda eqüina, dor do paraplégico e dores de membro
fantasma não apresentam boa resposta ao sistema de NM
(Lang 1997), apesar de existirem relatos de melhora de espasticidade
com o sistema de NM (Pinter et al. 2000).
Nos casos em que a dor tem origem a partir da região
pré-ganglionar da fibra nervosa (avulsão do plexo
braquial e herpes zoster), a NM é a melhor alternativa
no controle da dor segudio da estimulação cerebral
profunda (Lazorthes et al. 1995, Kim et al. 2001).
As complicações e/ou necessidade de troca dos
elementos do sistema de NM podem ocorrer, entretanto a resolução
das mesmas é relativamente simples e não implica
em desenvolvimento de tolerância ou perda de eficácia
da neuroestimulação (Barolat 1993, Holsheimer
1997, Loge et al. 2002). Em casos de infecção
que determinam a retirada do sistema de NM, o sistema pode ser
reimplantado após a resolução do processo
infeccioso (Van Buyten et al. 2001). O desenvolvimento de reações
alérgicas aos componentes do sistema de NM é raramente
observado (Ochani et al. 2000).
Mesmo pacientes que estão envolvidos em questões
judiciais apresentam melhora de seu quadro inicial de dor e
apresentam os mesmos resultados que pacientes que não
estão envolvidos em questões judiciais (Burchiel
et al. 1995, Nelson et al. 1996, Kumar et al. 1998, Van Buyten
et al. 2001). Estudo prospectivo não demonstrou evidências
que indiquem que os testes psicológicos são fatores
decisivos na escolha do paciente a receber o sistema de neuroestimulação
medular. A experiência clínica parece ser o fator
determinante na escolha do paciente (North et al. 1996), entretanto
fatores psicológicos podem ser analisados e contribuem
de modo não significante na escolha do paciente (Dumoulin
et al. 1996).
Sistemas automatizados e modelos mais modernos melhoraram ainda
mais a relação custo-benefício do sistema
de NM (Alo e Holsheimer 2002, North e Wetzel 2002, , North et
al. 2002, Straus 2002, North et al. 2003). O sistema de NM dever
ser colocado por profissionais dedicados ao tratamento da dor
e existe uma correlação direta entre resultado
final e a experiência do profissional (Kupers et al. 1994,
Long 1998, Van Buyten et al. 2001, Spincemaille et al. 2000).
A possibilidade de uso do neuroestimulador medular no tratamento
de pacientes com doenças arteriais obstrutivas dos membros
inferiores tem sido revista recentemente e parece ser uma ótima
alternativa de tratamento em pacientes com doenças arteriais
graves que podem estar em risco de perder algum membro (Lindenroth
e Meyerson 2000, Spincemaille et al. 2000).
O uso de sistema de NM em pacientes com síndromes regionais
complexas dos membros superiores (dores complexas) tem eficácia
estatisticamente significante, com melhora da dor em mais de
53% em pacientes com 36 meses de acompanhamento (Calvillo et
al. 1998). Recentes trabalhos têm demonstrado a possibilidade
de novos usos e perspectivas para o tratamento com a neuromodulação.
Patologias específicas, como a síndrome das pernas
“irrequietas” noturna (“painful legs and moving
toes syndrome”) melhoraram com o sistema de NM (Takahashi
et al. 2002), bem como o tratamento da isquemia mesentérica
(Ceballos et al. 2000).
O sistema de NM pode ser empregado em alguns casos de pacientes
com lesões de nervos periféricos com dores por
desaferentação (Ebel et al. 2000). O sistema de
NM pode ser empregado também na Urologia em quadros de
retenção urinária ou de cistite intersticial(Fowler
et al. 2001).
A neuromodulação parece encontrar cada vez mais
emprego no tratamento de diversas patologias. Exemplo disto
são os relatos de aumento de fluxo sanguíneo cerebral
com o uso do sistema de NM na região cervical (Sagher
e Huang 2000) e o emprego do NM para tratamento preventivo do
vasoespasmo cerebral devido a ruptura de aneurisma cerebral
(Takanashi e Shinonaga 2000).
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