As lombalgias crônicas consistem um grupo heterogêneo de doenças com diversas etiologias e aspectos fisiopatológicos diferentes. Segundo Kelsey & White (1980), essas doenças representam um significativo problema de saúde nas sociedades industriais modernas e seus dados apontam que 75% da população terão, ainda que temporariamente, lombalgia e/ou ciática. Já Nagi et al (1973), referem que a prevalência desse grupo de doenças é em torno de 20%. Nos E.U.A., dados nacionais de saúde (Sypert et al., 1996), mostram que lombalgia aparece como a mais comum queixa específica nas consultas médicas primárias e a sexta colocada em termos de dias de internação hospitalar por ano. Além disso, é afecção com gastos elevados para seu tratamento.

Apesar da magnitude socioeconômica das lombalgias crônicas, a avaliação clínica e por exames complementares, bem como o tratamento das mesmas continuam sendo um desafio. A dificuldade já se mostra na identificação da origem da dor, pois, embora seja comum imputar a origem da dor às lesões degenerativas da coluna lombar como hérnia discal, protusões discais, estenose de canal raquiano, osteoartrite facetaria, em um grande número de casos de lombalgia não se consegue identificar adequadamente a origem da dor (Jensen et al., 1994). Boden et al. (1990) e Wiesel et al. (1984) demonstraram que todas essas alterações podem acometer, em grande porcentagem dos casos, indivíduos que nunca tiveram ou que nunca terão lombalgia. Ou seja, a presença dessas alterações degenerativas não necessariamente causa dor.

Anamnese e exame físico detalhados, bem como propedêutica armada, seqüencial e racionalizada, permitem identificar grupos de doenças relacionadas freqüentemente à lombalgia, como é o caso do câncer em coluna vertebral, osteomielite vertebral, fraturas, espondilite anquilosante, hérnia discal lombar e estenose de canal lombar (Bigos et al., 1994). Desse modo, é possível correlacionar a dor com sua etiologia e programar o tratamento conforme a causa da lombalgia. Esse autor, entretanto, refere que na grande maioria dos casos (cerca de 85%) nenhum diagnóstico específico pode ser feito.

Dado a presença dessa dificuldade para o diagnóstico específico, tem-se procurado identificar lesões estruturais que possam estar relacionadas à lombalgia. Atualmente, a literatura tem apontado duas lesões que poderiam estar relacionadas a lombalgia: osteoartrite facetaria e rompimento discal interno. Ambas as lesões são de origem degenerativa, e tem sido usados dois métodos para avaliá-las que são respectivamente o bloqueio facetário com anestésicos e a discografia com provocação de dor. Apesar de amplamente divulgados na literatura internacional, tanto essas etiologias, como esses métodos diagnósticos permanecem controversos.

Segundo Berven et al. (2002), as articulações facetárias são elementos importantes na estabilidade da coluna lombar, e sua degeneração (osteoartrite) poderia estar relacionada à instabilidade e dor. Também Schwarzer et al. (1995), estudando a participação das facetas articulares na origem das lombalgias, referem que a contribuição delas não é rara, e estaria em torno de 10%. Entretanto, Manchikanti et al. (1999), referem que a participação das facetas na origem da dor seria de 15% a 40%. Boden et al. (1999) e Fujiwara et al. (2001) mostraram que a orientação sagital das facetas está mais relacionada a osteoartrite, espondilolistese e conseqüentemente a instabilidade e dor. Já Beaman et al. (1993) demonstraram a presença de substância P nas terminações nervosas das articulações facetárias degeneradas (osteoartrite) sugerindo que essas lesões estariam mesmo relacionadas à dor.

Schwarzer et al. (1994) referem que não existe um quadro clínico específico que indique, com segurança, que certa lombalgia é ou não de origem facetária e por isso diz não existir “síndrome facetaria”. Além disso, o mesmo autor, afirma que o bloqueio facetário com anestésicos tem um papel limitado e é inseguro para o diagnóstico de dor facetaria. A grande crítica a esse método diagnóstico seria que o anestésico usado para o bloqueio facetário se difundiria pela região bloqueando outras estruturas, o que mascararia a origem da dor.

A participação do disco intervertebral na gênese de alguns tipos de lombalgias tem sido amplamente divulgada na literatura internacional e em maior proporção que as lesões facetarias. Ito et al. (1998), estudando ressonância nuclear magnética de doentes com lombalgias, afirmam que a lesão discal que está relacionada à dor é o rompimento discal interno, e esta apareceria na ressonância magnética como uma zona de hipersinal em T2. A lesão discal interna foi definida pela International Association for the Study of Pain Taxonomy assim: 01. dor reproduzida (igual ou semelhante) pela provocação da discografia; 02. a tomodiscografia revela ruptura discal interna; 03. e desde de que, como controle, pelo menos um disco falhe em reproduzir a dor. Segundo Schwarzer et al. (1995), em seu estudo, esses diagnósticos foram preenchidos em 39% dos casos, comumente em L4/L5 e L5/S1. Afirmam, ainda, que nenhum quadro específico pode diferenciar pacientes com dor discogênica de outras condições. Já Caragee et al. (2000), estudando discografias de doentes sem lombalgia crônica, constatou falso positivo em 10% no grupo sem lombalgia crônica, 40% no grupo com dor crônica e 83% no grupo com doenças psiquiátricas (somatizadores). Portanto, excetuando os doentes com dor crônica e com distúrbios psiquiátricos, as discografias têm uma taxa de falso positivo baixa. Os mesmos autores, em outro trabalho (1999), já haviam encontrado alta taxa de falso positivo em doentes com dor crônica e sem lombalgia.

Com relação ao tratamento das lombalgias crônicas sem causa aparente, os resultados da cirurgia de fusão vertebral são freqüentemente desapontadores. Além disso, Smith et al. (1995), estudando a história natural das lombalgias discogênicas, referem que a evolução natural da doença é comparável ou melhor do que os resultados do tratamento cirúrgico (fusão vertebral). Por outro lado, a lesão neural facetaria por radiofreqüência é, segundo Manchikanti et al. (1999), comprovadamente válido somente para dor facetaria cervical e seu uso nas dores facetarias lombar e torácica carece de comprovação.

Assim, vemos na literatura internacional uma crença de que alterações patológicas nos discos e nas facetas podem ser mesmo fontes de lombalgia. Entretanto, os métodos usados tanto para avaliação diagnóstica como os usados para tratamento, ainda não são os ideais. É na carência de maior diagnósticos e terapêuticos e nas evidências do envolvimento discal e facetário nas lombalgias, é que nos baseamos para realizar nosso trabalho.

 II – MATERIAL E MÉTODO

O projeto de pesquisa será realizado no Ambulatório de Coluna do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis - SUS de São Paulo sendo inicialmente avaliados clinicamente através de anamnese, exame físico e exames complementares conforme cada caso. A dor será, antes de iniciar o tratamento, mensurada através de escala visual analógica numérica e escala de descritores verbais07,15,17,24.

Os pacientes serão obrigatoriamente submetidos aos seguintes exames complementares: 01. radiografia simples de coluna lombar e torácica; 02. estudo radiográfico dinâmico das colunas torácica e lombar; 03. ressonância da coluna lombar; 04. radiografia sacroilíaco e coxofemoral; 05. provas de atividade inflamatória; 06. hemograma e bioquímica sanguínea.

Serão excluídos do estudo os doentes que tiverem: 01. dor crônica que não lombalgia; 02. Diabetes mellitus; 03. doenças reumatológicas; 4. distúrbios metabólicos; 5. distúrbios psiquiátricos; 06. clara evidência de instabilidade da coluna lombar; 07. hérnia discal e estenose de coluna com quadro clínico compatível com exame de imagem; 08. litígio a resolver.

Os doentes serão então, submetidos a tratamento fisiátrico e uso de antiinflamatório não hormonal, relaxante muscular e antidepressivo tricíclico por pelo menos 03 meses. As dores dos doentes serão novamente mensuradas através da escala visual analógica numérica e de descritores verbais, e classificadas conforme o que se segue17:

01. Ao final do tratamento (de pelo menos 03 meses) estiverem, em relação à intensidade da dor, nos grupos 02, 03 ou 04;
02. Dor com mais de 06 meses de duração.
03. Apresentarem como característica da dor: intermitente, com piora: pela manhã, ao movimento, ao permanecer de pé por período prolongado, aos movimentos extremos e súbitos, na hiperextensão e rotação

A avaliação dos resultados será realizada no período de três meses, seis meses e um ano do procedimento mensurada na escala visual analógica numérica.

 III - OBJETIVOS

01. Avaliar a eficácia terapêutica da rizotomia de facetas por radiofreqüência.
02. Comparar o método com outras terapias;
03. Avaliar a morbidade da terapêutica.

01. Beaman DN, Graziano GP, Glover RA, Wojtys EM, Chang V: Substância P innervation of lumbar facet joints, Spine 18(8): 1044-9, 1993.

02. Berven S, Tay BB, Colman W, Hu SS: The lumbar zygapophyseal joints: a role in the pathogensis of spinal pain syndromes and degenerative spondylolisthesis, Semin Neurol 22(2): 44-50, 2002.

03. Bigos S, Bowyer O, Braen G, et al.: Acute Low Back Problems in Adultsl. Clinical Pratice Guideline Nº 14. AHCPR Publication Nº 95-0642. Agency for Health Care Policy and Research, Public Healt Service, US. Department of Health and Human Service, US. Departament of health and human services: Rockville, MD, 1994.

04. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al.: abnormal magnetic ressonance scans of the lumbar spine in assymptomatic subjects, J Bone Joint Surg 72a: 403-8, 1990.

05. Carragee EJ: Is lumbar discography a determinate of discogenic low back pain: provocative discography reconsidered, Curr Rev Pain 04(4): 301-8, 2000.

06. Carragee EJ: False-positive findings on lumbar discography. Reliability of subjective concordance assessment during provocative disc injection, Spine 24(23): 2542-7, 1999.

07. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM, Gracely RH, Reading AE, Pain measurement: an overview. Pain, 22: 01-31, 1985.

08. Fujiwara A, et al.: The raltionship between disc degeneration, facet joint osteoarthritis, and stability of the degenerative lumbar spine, J Spine Disord 13(5): 444-50, 2000.

09. Fujiwara A, et al.: Orientation and osteoarthritis of the lumbar facet joint, Clin Orthop Apr (385): 88-94, 2001.

10. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, Fredrickson BE, Yuan HA, Rosenbaum AE: Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imagir with discography correlation, Spine 23(11): 1252-8, 1998.

11. Jesen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.: Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine I People Without Back Pain. N Engl J Med 331: 69-73, 1994.

12. Kelsey TL, and Wite A: Epidemiology and impact of low back pain. Spine, 5: 133, 1980.

13. Lam KS, Carlim D, Mulholland RC: Lumbar disc high-intensity zone: the value and significance of provocative discography in the discogenic pain source, Eur Spine J 09(1): 36-41, 2000.

14. Manchikanti L: Facet joint pain the role of neural blockade in its management. Curr Rev Pain 03(5): 348-358, 1999.

15. Melzack R, Katz J.: Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R, ed. Testbook of pain. 03rd. ed Edimburh, Churchill Livinstone, Cap. 18, 337-51, 1994.

16. Nagi, SZ, Riley LE, Newby LG: A social epidemiology of back pain in a general population J. Chronic Dis., 26: 769, 1973.

17. Pimenta CAM, Cruz DALM. Instrumentos para a avaliação da dor: o que há de novo em nosso meio. In: SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE DOR, 3. São Paulo, 1997. Anais. São Paulo, Centro de Dor do HC-USP, São Paulo, p. 40-6.

18. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin, Kine G, Bogduk N: The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain, Spine 19(7): 801-6, 1994.

19. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N: Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entiry? Spine 19(10): 1132-07, 1994.

20. Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kin G, Bogduk N: The value of the provocation response in lumbar zygapophyseal joint injections, Clin J Pain 10(4): 309-13, 1994.

21. Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, Bogduk N: The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain, Spine 20(7): 1878-83, 1995.

22. Smith SE, Darden BV, Rhyne AL, Wood KE. Outcome of unoperated discogrampositive low back pain, Spine 20(18): 1997-2000.

23. Sypert GW, Arpin-Sypert EJ: Evoluation and management of the failed back syndrome. In Youmans: neurolocal surgery, volume 03, fourth edition, W. B. Saunders Company.

24. Turk DC, Melzack R, The measurement of pain and the assesment of people experiecing pain. In Turk DC, Melzack R, ed. Handbook of pain assesment. New York, Guilford Press, 1992. p 03-12.

25. Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, et al.: A study of computer-assisted tomography. The incidence of Positive CAT Scans in as asymptomatic group of patients, J Neurosurg 28: 204-6, 1984.

1. O método proposto utiliza a tecnologia de radiofreqüência, com uso de cânulas especiais, descartáveis, recobertas com Teflon, nas quais será introduzido um eletrodo para a passagem de energia de radiofreqüência através do eletrodo e conseqüente coagulação do alvo pretendido (no caso da paciente o ramo medial de ramos radiculares lombares). Esta tecnologia foi desenvolvida e apresentada pela primeira vez na década de 60 do século passado (White, JC, Sweet, WH., paginas 193 a 197, no livro Pain and the Neurosurgeon. Springfield: CC Thomas – 1969)

2. O uso de radiofreqüência na coluna vertebral se desenvolveu principalmente com os trabalhos pioneiros de Shealy no inicio dos anos 70 do século passado (Shealy, CN: Facets in back and sciatic pain. Minn. Med 57: 199-203 - 1974).

3. A técnica de Shealy (1974) foi aprimorada no inicio deste século com o trabalho de Dreyfuss et al., que foi publicado na Spine comprovando a eficácia do método em casos específicos (Dreyfuss, P et al: Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine 25: 1270-1277 (2000)).

4. Diversos trabalhos demonstram a eficácia do método. Conforme determina Sociedade Internacional de Intervenção na Coluna (Practice Guidelines – Spinal Diagnostic & Treatment Procedures, editado por Nikolai Bogduk, publicado no ano de 2004).

5. As evidências científicas para o método da radiofreqüência no caso especifico da paciente se situam em nível I e II (ou A e B). O que demonstra que o método apresenta resultado e eficácia superior nos casos específicos. O trabalho de van Kleef demonstra que o método se apresenta com grande eficácia (van Kleef, M et al.: Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine 24: 1937-1942 (1999))

6. Estudo comparativo recente demonstra que o método se enquadra em um dos melhores tratamentos de dor na coluna vertebral. O trabalho de Dreyfuss publicado na revista Spine no ano de 2000. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses e cerca de 60% dos pacientes apresentaram melhora mantida de suas dores iniciais (Dreyfuss, P et al: Efficacy and validity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain. Spine 25: 1270-1277 (2000)).

7. Os estudos demonstram inclusive que o método da radiofreqüência apresenta excelentes resultados quando comparado com tratamento conservador. Estudos randomizados, duplos-cegos, com controle de placebo foram relatados a partir do ano de 1996 (um dos estudos publicado no New England Journal of Medicine no ano de 1996 foi o de Lord, SM et al.: Percutaneous radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal joint pain. N. Eng J Med 335: 1721-1726 (1996)). Estudos com período de acompanhamento longo também demonstram a eficácia do método (em especial Lord, SM et al.: Percutaneous radiofrequency neurotomy of the cervical medial branches: a validated treatment for cervical zygapophyseal joint pain. Neurosurgery Quaterly 8: 288-308 – 1998 e o trabalho de McDonnald, GJ et al: Long term follow-up of patients treated with cervical radiofrequency neurotomy for chronic neck pain. Neurosurgery 45: 61-68 – 1999).

8. Estudos recentes inclusive demonstram que o método pode ser uma alternativa de tratamento, mesmo em pacientes que se encontram afastados e se mostram querelantes com os serviços de perícia medica (Sapir, DA, Gorup, JM: Radiofrequency medial branch neurotomy in litigant and nonlitigant patients with cervical whiplash. Spine 26: E268-E-273 – 2001).