RESUMO
O tratamento de pacientes com dores crônicas engloba
diversas modalidades de tratamento, incluindo uso de medicamentos
específicos, métodos de reabilitação,
suporte psicológico, outros métodos não-farmacológicos
e, por vezes, procedimentos invasivos. A radiofreqüência
(RF) convencional é uma técnica conhecida, na
qual uma onda de energia, quando aplicada em determinados alvos,
gera calor controlado, produzindo ablação de estruturas
neurais envolvidas na transmissão da dor. Por outro lado,
com o advento da radiofreqüência pulsada, na qual
não existe destruição tecidual perceptível,
estes conceitos precisaram ser refeitos, sendo possível
que ele promova uma ação neuromodulatória
em estruturas neurológicas centrais. Os mecanismos de
ação da RF são discutidos neste artigo,
que revisa os seus mecanismos de ação e possíveis
aplicações na prática clínica.
Unitermos: Radiofreqüência, dor crônica, radiofreqüência
pulsada, neuromodulação.
ABSTRACT
Chronic pain is a common medical problem, in which different
treatment strategies may be necessary. They include analgesic
drugs, physical medicine, psychological techniques, other non-pharmacological
methods and often, invasive procedures. Conventional radiofrequency
has been largely used for pain treatment. It consists of an
energy wave that generates controlled heat to neural structures,
usually causing the ablation of the pain transmission. Conversely,
pulsed radiofrequency is a new technology that does not generate
tissue destruction. Some initial publications have shown some
neuromodullatory effects. In this paper, the radiofrequency
mechanisms and their clinical applications are reviewed.
Keywords:
Radiofrequency; chronic pain, pulsed radiofrequency; neuromodullation.
INTRODUÇÃO
O tratamento de pacientes com dores crônicas constitui-se
num desafio médico nos tempos atuais. Calcula-se que
cerca de 7%-19% da população atual apresente quadro
doloroso contínuo. Esta estimativa tende a aumentar com
o envelhecimento da população, ocasionando perda
na qualidade de vida das pessoas e prejuízos econômicos
inestimáveis1,2,3.
O
tratamento destes pacientes deve ser individualizado, baseado
num correto diagnóstico, obtido por meio de anamnese
detalhada, exame físico e neurológico adequado
e com exames complementares quando necessários. Uma avaliação
dos fatores emocionais e ocupacionais também é
fundamental no planejamento da estratégia de tratamento.
Além
do tratamento da causa da dor sempre que for possível,
alguns recursos complementares podem ser úteis. As diretrizes
atuais recomendam que o tratamento inicial seja conservador
na maioria dos casos, com a utilização de medicamentos,
que incluem antiinflamatórios e analgésicos, opióides
leves e fortes, associado geralmente a um programa multidisciplinar
de reabilitação, incluindo medicina física
e ajuda psicológica.
No
entanto, mesmo com estes recursos, muitos destes pacientes apresentam
pouca ou insignificante
melhora. Nestes casos, a realização de procedimentos
invasivos pode ser justificada, caso existam
evidências de benefícios a curto e longo prazo.
A
radiofreqüência (RF) para o tratamento da dor iniciou-se
por volta do início dos anos 60, quando
Rosomoff4 passou a utilizá-la nas cordotomias, visando
à necessidade de uma lesão precisa no trato espinotalâmico
lateral, de tal forma a não prejudicar as estruturas
medulares vizinhas. Difundiu-se especialmente após o
seu uso no gânglio de Gasser para tratamento da neuralgia
do trigêmeo.
Mais
recentemente, o empenho de médicos e engenheiros trouxe
o desenvolvimento de agulhas e
eletrodos de menor calibre e equipamentos mais precisos5. Com
o advento da radiofreqüência pulsada e sua aplicação
clínica, a partir de 1996, houve crescente interesse
dos profissionais da área de tratamento da dor.
A
radiofreqüência nada mais é do que uma onda
eletromagnética com freqüência entre 30 mil
e 3 milhões de ciclos/seg (30 KHz a 3000 KHz), ou seja,
no espectro de freqüência das ondas de rádio.
Na
medicina, a radiofreqüência é produzida por
geradores específicos, que conduzem o estímulo
até um eletrodo. Estes eletrodos são acoplados
a agulhas especiais, que são recobertas por material
não condutor em quase toda sua totalidade, com exceção
de sua ponta, local onde irá ocorrer a ação
desejada.
Nesta
extremidade ativa, a radiofreqüência pode exercer
seu efeito diretamente no ponto apropriado. O tecido circunjacente
à ponta desta agulha, ao ser exposto a estas ondas eletromagnéticas,
funciona como um resistor elétrico, no qual ocorre atrito
molecular, com conseqüente aumento de temperatura. O calor
tecidual é que esquenta o eletrodo (e não o eletrodo
esquenta o tecido). Esta elevação térmica
pode ser controlada com o auxílio de sensores, de tal
forma que uma determinada temperatura seja mantida por um tempo
desejado.
Em
outras áreas da medicina, a RF tem sido usada na ablação
de feixes anômalos em casos de arritmias cardíacas
e no tratamento de neoplasias parenquimatosas, em especial no
fígado6.
Na
história do tratamento da dor, a radiofreqüência
convencional tem sido usada principalmente para a termocoagulação
de estruturas nervosas, tais como do nervo trigêmeo (na
neuralgia); do trato espinotalâmico lateral (na cordotomia);
do corno posterior da medula espinhal e do trato de Lissauer
(na cirurgia de DREZ); em estruturas encefálicas (tálamo,
giro do cíngulo, núcleos do tronco, etc.); em
nervos periféricos e na proximidade da coluna vertebral
(desnervação de facetas articulares, sacroilíaca).
Uma
grande vantagem da radiofreqüência sobre as demais
técnicas que produzem calor seria a previsibilidade da
temperatura aplicada, o que permitiria a aplicação
em estruturas neurais, a ponto de gerar lesão controlada,
evitando a expansão desta coagulação para
áreas não desejadas ou uma lesão extensa
que poderia provocar desaferentação excessiva.
As
fibras nervosas, por apresentarem axônios com diferentes
graus de mielinização, também têm
susceptibilidade a esta temperatura em graus variáveis.
Sendo assim, as fibras com pouca ou nenhuma mielinização
(nos quais fazem parte as fibras da dor), são mais facilmente
lesadas em relação àquelas com grande mielinização
(como as do tato e motoras).
Em
condições normais, uma aplicação
típica de radiofreqüência convencional mantém
a temperatura na ponta da agulha entre 65 e 90 graus Celsius,
de acordo com a técnica e o local da exposição.
Um
fato interessante com o uso de radiofreqüência convencional
é que o maior ponto de calor se faz na lateral da agulha
e não em sua ponta, em virtude de que aí se concentra
a maior densidade de corrente elétrica7. Por isso mesmo,
o tecido a ser exposto na RF convencional deve ficar nesta região.
Após
a exposição a esta onda de radiofreqüência,
quando se produz calor, segue-se uma perda rapidamente gradual
da temperatura, num fenômeno conhecido como wash-out.
Esta perda de calor se faz pela dissipação para
os tecidos vizinhos, aos vasos sanguíneos e líquor.
Por isso mesmo, é variável de acordo com a área
de exposição, sendo mais rápida quanto
maior a vascularização e contato com líquido
cefalorraquiano.
A
idéia do desenvolvimento da RF pulsada iniciou-se após
a publicação da série de Slappendel et
al.8, em 1997, quando estes autores dividiram um grupo de 61
pacientes portadores de cervicobraquialgia em dois grupos. Num
primeiro grupo, eram submetidos a RF na raiz cervical atingindo
67°C. O segundo grupo recebia RF numa temperatura máxima
e 40°C. O resultado foi estatisticamente similar nos dois
grupos. Embora isso pudesse ter sido interpretado como se a
RF convencional fosse igual a placebo, chamou a atenção
o fato de que os pacientes de ambos os grupos apresentaram melhora
na intensidade da dor. A partir daí, surgiu a possibilidade
de que grande parte do efeito da RF se devesse a outros fatores
que não somente a produção de calor.
RADIOFREQÜÊNCIA
PULSADA
A radiofreqüência pulsada é muito similar
à convencional quanto à produção
e distribuição desta energia ao tecido vizinho.
Tem como diferença fundamental o fato de que o gerador,
ao invés de emitir estas ondas de forma contínua,
gera pulsos de ondas em intervalos definidos. Uma clássica
exposição de radiofreqüência pulsada
emite ondas com duração de 20 milissegundos, seguida
de período de repouso de 480 milissegundos (2 ciclos
ativos/seg). Durante os períodos ativos, uma freqüência
de onda de cerca de 500.000 Hz é disparada.
Desta
maneira, a onda de calor oferecida pelo pequeno tempo de exposição
é compensada por um tempo prolongado de wash-out, suficiente
para não permitir grande elevação da temperatura.
Por isso mesmo, em condições normais, raramente
a temperatura ultrapassa os 42°C neste tipo de procedimento,
o que não gera lesão neuronal.
Mas
então como explicar a ação da RF pulsada,
uma vez que não há desnervação nem
dano tecidual? Apesar de não haver ainda uma resposta
precisa a esta questão9, os estudos preliminares parecem
demonstrar que o efeito benéfico decorre da exposição
elétrica do tecido neural e não de sua desintegração
térmica, como ocorre na primeira modalidade.
Os
primeiros estudos em animais e o acúmulo de informações
em pacientes humanos submetidos a esta técnica fazem
supor haver um fenômeno neurobiológico, no qual
deve haver alteração na transmissão do
estímulo doloroso, que, por suas características,
poderia ser considerado como neuromodulatório10.
Higuchi
et al., em 200111, fizeram um estudo em ratos. Após hemilaminectomia,
eles recebiam um dos seguintes tratamentos: a) nenhum tratamento
(sham); b) radiofreqüência convencional ou; c) radiofreqüência
pulsada. Três horas após, os ratos eram sacrificados
e analisados por imunoistoquímica. Estes autores verificaram
que apenas no grupo da RF pulsada houve um aumento significativo
de neurônios imunorreativos ao c-Fos na raiz dorsal e
na medula espinhal, em especial nas lâminas mais superficiais
(I, II e em menor grau na V). Este achado foi encontrado em
maior grau no lado exposto à RF pulsada e em menor grau
contralateralmente. Tal achado sugere que a ação
deva decorrer de alterações celulares independentes
da ação térmica, possivelmente pela ativação
de interneurônios inibitórios.
Um
estudo similar foi realizado por van Zundert et al., em 200512.
Também utilizaram ratos laminectomizados e expostos à
radiofreqüência pulsada. No entanto, a análise
imunoistoquímica foi mais tardia (7 dias após).
Estes autores também encontraram um aumento significativo
de células com imunorreatividade positiva ao c-Fos no
corno posterior da medula espinhal naqueles ratos submetidos
à RF, o que não ocorreu nos não expostos.
Podhajsky
et al.13, em 2005, analisaram as alterações anatomopatológicas
na raiz nervosa e na medula espinhal em ratos submetidos à
RF pulsada e convencional na raiz espinhal. Verificaram que
no grupo submetido à RF pulsada não havia sinais
de lesão histológica visível à microscopia
óptica. Algumas mudanças subclínicas foram
encontradas após o uso da RF pulsada e não no
grupo controle, caracterizadas por edema endoneural, ativação
de fibroblastos e deposição de colágeno,
podendo estar relacionadas a uma possível ativação
de sistemas moduladores. O grupo de ratos submetidos à
RF convencional, cuja temperatura atingiu 80ºC desenvolveu
sinais de dano neuronal intenso.
Uma
das teorias que tenta explicar o mecanismo pelo qual a RF pulsada
exerceria sua ação seria pela vibração
iônica produzida nos tecidos7. Para testar esta hipótese,
Hamann et al., em 200614, examinaram a indução
de fator de transcrição de ativação
3 (ATF3) nas células neuronais, após estimulação
por RF pulsada em ratos, comparando-os com um grupo controle,
todos sendo analisados 14 dias após. Estes autores encontraram
um aumento significativo de positividade para o ATF3 nas células
do corno posterior da medula espinhal de L4 naqueles ratos expostos
à RF pulsada na proximidade do respectivo gânglio
da raiz dorsal. Como o ATF3 se eleva em condições
de estresse celular, acredita-se que a RF pulsada gere conseqüências
metabólicas neuronais.
Outra
teoria para explicar os efeitos analgésicos da RF pulsada
nas dores neuropáticas seria a possível inibição
na atividade neuronal, fato verificado por Cahana et al., em
200315. Estes autores verificaram que em culturas de células
hipocampais, a exposição à RF gera uma
inibição neuronal na atividade sináptica.
Um
fato interessante sobre a RF pulsada, de aplicação
prática é o fato de que o alvo a ser tratado deva
se localizar na extremidade da agulha, já que neste ponto
o campo elétrico tem maior intensidade. Isto difere significativamente
da RF convencional, que, baseado na produção de
calor, deve manter o alvo na porção lateral da
agulha16.
A
RF pulsada tem sido amplamente utilizada em pacientes com dores,
em especial de natureza neuropática. Várias situações
clínicas podem ser tratadas com a radiofreqüência
pulsada. Em nossa casuística, a principal indicação
foi nos casos de radiculopatia lombar ou cervical, associadas
a alterações degenerativas da coluna ou a cirurgias
vertebrais prévias.
Em
segundo lugar, a RF pulsada tem demonstrado ser de grande valor
em dores de manutenção simpática, em especial
nas síndromes complexas de dor regional.
Em
dores craniofaciais, tais como a neuralgia do trigêmeo,
enxaquecas unilaterais refratárias e cefaléia
em salvas, os resultados ainda são iniciais e necessitam
de maior número de casos e maior tempo de acompanhamento.
Nos casos de dor relacionados a neuropatias periféricas,
nossos resultados iniciais foram de pouca melhora clínica
com o uso da RF pulsada.
Finalmente,
outras futuras aplicações estão em estudo,
tais como a aplicação dentro do espaço
discal20 e em pontos-gatilho miofasciais.
Concluímos,
com isso, que a RF convencional e a pulsada podem ser extremamente
úteis no tratamento de pacientes portadores de dores
crônicas em casos selecionados. Com a melhor compreensão
de seu mecanismo de ação e com a melhor seleção
de casos, possivelmente poderemos prever aqueles que terão
maior benefício e, assim, poderemos ajudar a melhorar
a qualidade de vida de tantas pessoas sofridas.
